La nouvelle règlementation sur l'entretien des tours de refroidissement doit être resserrée, recommande la coroner Catherine Rudel-Tessier, dans son rapport sur l'éclosion de légionellose qui a fait 14 morts à Québec à l'été 2012 et dont Radio-Canada a obtenu copie.
Dans son rapport 35 pages, qui fait suite à l'enquête publique tenue au printemps dernier, la coroner fait 12 recommandations à quatre acteurs: le gouvernement du Québec, le ministre de la Santé, le ministre du Travail et la Régie du bâtiment du Québec sont interpelés.
Elle recommande notamment que des « dispositions pénales pour les propriétaires qui ne se conforment pas aux exigences » soient prévues dans le règlement de la Régie du bâtiment qui a été adopté à la suite de l'éclosion de Québec.
Me Rudel-Tessier écorche également la Centrale des syndicats du Québec (CSQ) qui est propriétaire de la tour de refroidissement de l'édifice du complexe Place-Jacques-Cartier, d'où venait la légionellose.
Lorsque la Direction régionale de santé publique de la Capitale-Nationale (DRSP) a avisé tous les propriétaires de tours de refroidissement pour qu'ils procèdent à des mesures de nettoyage exceptionnelles, la CSQ s'est fiée à l'entrepreneur qui assurait l'entretien de ses équipements de climatisation et n'a pas senti l'urgence d'agir, explique la coroner dans son rapport.
« Parce que celle-ci ne s'est pas sentie interpellée par la situation et les mises en garde faites par la DRSP, il est possible que l'ampleur de l'éclosion ait été affectée », écrit-elle.
Afin de réduire les conséquences d'une autre éclosion semblable, la coroner demande au gouvernement « de clarifier les rôles de la Régie du bâtiment, du ministère du Développement durable, de l'Environnement, de la Faune et des Parcs et des directions de santé publique en matière de surveillance, de prévention et d'intervention lors d'une éclosion de légionellose ».
Au ministère de la Santé, qui est responsable de la santé publique, Me Rudel-Tessier conseille qu'un « seuil sanitaire de légionelle soit déterminé » à partir duquel la situation doit être corrigée.
La coroner recommande par ailleurs que les mesures d'urgence en cas d'éclosion soient clarifiées, notamment les moyens de communication auprès de la population. Lors de l'enquête publique, les familles des victimes s'étaient plaintes de ne pas avoir été mises au courant assez tôt du problème.
La coroner Catherine Rudel-Tessier a entendu une douzaine de témoins et d'experts au palais de justice de Québec entre le 30 mai et la mi-juin.
Une première réaction
Les conclusions de la coroner ne rassurent pas la fille d'une des victimes, Brigitte Arbour. « Il y a des bonnes clarifications là-dedans, mais ça me déçoit énormément que ça ait pris 14 morts pour en arriver à un petit pamphlet comme ça », affirme Mme Arbour, dont la mère a succombé à la légionellose à 68 ans.
« Les recommandations, j'espère qu'elles vont être prises en considération, puis que le monde va mettre leur culotte, puis faire ce que la coroner a recommandé. Mais d'après moi, il va encore y avoir des lacunes dans une couple d'années », ajoute-t-elle, en rappelant qu'une éclosion similaire de légionellose avait eu lieu à Québec en 1996.
Les principaux acteurs visés dans le rapport n'ont pas voulu réagir mardi.
L'avocat qui représente les familles des victimes, Me Jean-Pierre Ménard, commentera mercredi à Québec.