Pourquoi certains patients atteints du coronavirus sont plus malades que d'autres?

Il y a un moment critique, vers la deuxième semaine des symptômes du coronavirus, où les patients commencent généralement à se rétablir. Mais parfois, ça ne se passe pas comme ça. L’état de certaines personnes peut s’aggraver même après qu’elles ont commencé à se sentir un peu mieux. La progression des symptômes est l’un des éléments les plus mystérieux de cette maladie.

Alors que les symptômes peuvent s’aggraver rapidement, «l’évolution plus prolongée» de la COVID-19 la rend différente de la grippe ou d’autres maladies respiratoires similaires, explique William Schaffner, professeur de médecine à la Division des maladies infectieuses de la Vanderbilt University School of Medicine.

«Une fois branchés à des ventilateurs, les patients semblent également l’être plus longtemps que des patients comparables qui avaient la grippe et étaient aussi gravement malades», compare-t-il.

Pourquoi l’état des patients qui paraissent prendre du mieux empire-t-il soudainement? Et qui est plus sensible à cette progression plus lente des symptômes?

La progression de la COVID-19 à travers le corps

Pour comprendre pourquoi certaines personnes se rétablissent à un meilleur rythme que d’autres, nous devons d’abord comprendre la façon dont le coronavirus infecte le corps.

Comme vous le savez probablement, le nouveau coronavirus est un virus respiratoire. Lorsqu’une personne infectée tousse, éternue ou touche une surface, une autre personne peut attraper le virus lorsqu’elle inhale des gouttelettes respiratoires ou entre en contact avec une surface où ces gouttelettes ont atterri, selon Kirsten Hokeness, professeure et présidente du Département des sciences et technologie à l’Université de Bryant, et experte en immunologie.

Une fois dans le nez ou la bouche, le virus s’attache ensuite aux cellules qui expriment une protéine appelée ACE-2. Ces cellules peuvent être loin dans le fond de la gorge et dans la voie nasale.

«Il s’agit d’un récepteur important dans la régulation de la pression artérielle que les pointes à la surface du virus ont trouvé un moyen de débloquer», a déclaré Hokeness. Une fois que le virus «relâche le récepteur», il peut pénétrer à l’intérieur de la cellule et utiliser ses mécanismes pour se répliquer, ajoute-t-elle.

«Une fois qu’il a produit ses nombreuses copies, les nouveaux virus quittent alors cette cellule et continuent à infecter de plus en plus de cellules», dit-elle. «Dans certains cas, le virus peut rester plus localisé ici, et dans d’autres cas, le virus se réplique, puis pénètre dans les poumons et commence également à infecter les cellules pulmonaires.»

En route vers celles-ci, alors que le virus se multiplie, il se niche dans la muqueuse des bronches, provoquant une inflammation et une toux, illustre Schaffner.

«Entre-temps, la réponse inflammatoire du corps se met en marche, devenant plus active dans la lutte contre le virus», poursuit-il. «Cela se manifeste par un mal de gorge, une toux et de la fièvre.»

Une toux est censée expulser le mucus; une fièvre ralentit le cheminement du virus, ce qui ralentit aussi sa multiplication. C’est toujours du côté «le plus léger» du spectre, selon Schaffner.

Après une période d’une semaine à dix jours de lutte contre le virus, Hokeness explique que le système immunitaire de nombreuses personnes est en mesure de le vaincre.

«C’est assez de temps pour que les réponses immunitaires innées et adaptatives puissent faire leur travail, s’estomper et développer leur composante mémoire», déclare-t-elle, ce qui signifie qu’elles développent au moins une immunité à court terme.

«Si, cependant, la bataille continue de faire rage et que le virus devient un adversaire vicieux que le système immunitaire a du mal à contrôler, il peut continuer à se propager et à affecter davantage les poumons», illustre Hokeness.

Lorsque le virus sort des bronches et se dirige vers les poumons, il peut «perturber la fonction du tissu pulmonaire», provoquant une pneumonie, ajoute Schaffner. C’est généralement un signe que le virus n’est plus considéré comme «léger».

Les gens peuvent encore se sentir mieux lorsque cela se produit, mais cela prend souvent plus de temps. Leur santé peut commencer à décliner au cours de la deuxième semaine si le virus ne disparaît pas ― même si, à certains moments, ils semblent sentir qu’ils se rétablissent. Et le virus n’est pas toujours à blâmer.

Pourquoi l’état des gens peut s’aggraver au cours de la deuxième semaine

Alors que le virus se propage dans les poumons, rappelez-vous que la réponse immunitaire passe à la vitesse supérieure en essayant de maîtriser la COVID-19. «L’armée suit l’ennemi», fait valoir Schaffner.

Hokeness compare le tout à une balançoire à bascule: l’équilibre entre «une bonne réponse immunitaire et une nuisible».

«Les virus qui sont agressifs ou pathogènes, comme la COVID-19, testent la capacité immunitaire», dit-elle. Parfois, le système immunitaire se bat avec beaucoup de vigueur et réussit à ne pas endommager le corps de la personne. Cela prend généralement un peu plus d’une semaine, en moyenne.

Mais avec ce virus, qu’aucun humain n’a rencontré auparavant, ce n’est pas toujours aussi simple qu’un combat de 10 jours. Puisque le système immunitaire s’affaiblit avec l’âge, les personnes âgées ont un risque plus élevé de tomber gravement malade. Celles qui souffrent de maladies chroniques sous-jacentes ― comme le diabète, le cancer, les maladies auto-immunes ou l’hypertension artérielle ― ont également un système immunitaire compromis, ce qui les rend plus vulnérables à la réponse inflammatoire croissante du corps. Parfois, malheureusement, cela peut être un mystère; même des personnes jeunes et en bonne santé peuvent tomber très malades à ce stade.

«C’est vers la deuxième semaine que le système immunitaire devrait surmonter l’obstacle et que le virus devrait être à peu près éliminé», explique Hokeness. «Ceux qui ont des conditions sous-jacentes, qui sont plus âgés et dont le système immunitaire ne fonctionne peut-être pas correctement peuvent ne pas être en mesure de gérer cette bataille. Il peut d’abord y avoir un certain soulagement, mais ensuite le virus s’échappe et persiste, et la réponse immunitaire devient quelque peu incontrôlable.»

Alors que la réponse immunitaire est «réactivée» pour continuer à lutter contre le virus, «vous obtenez des dommages collatéraux», poursuit Schaffner. «Vous obtenez une réponse excessive. La réponse n’est pas comme un fusil qui ne cible que le virus. Elle ressemble plus à un fusil de chasse, et lorsque vous encaissez ces explosions de fusil de chasse, la réponse inflammatoire peut endommager vos propres tissus. »

Une détresse similaire peut également être ressentie dans d’autres parties du corps, à l’extérieur des poumons. Une étude publiée dans une revue médicale The Lancet a noté que la COVID-19 est également capable de causer des dommages à d’autres organes, comme le cœur, le foie et les reins.

C’est une période charnière pendant laquelle il y a un équilibre délicat entre une réponse immunitaire positive et une réponse dommageable, décrit Hokeness. «Si le virus peut être contrôlé et que la réponse immunitaire diminue, les individus commenceront à récupérer. Si la balance penche trop de l’autre côté et qu’une attaque immunitaire dommageable commence, c’est à ce moment-là que les choses deviennent critiques. »

Selon une étude récente, cette deuxième semaine et deuxième vague de symptômes incite souvent les patients qui auront probablement besoin de soins intensifs à se rendre à l’hôpital.

Les patients de l’unité de soins intensifs développent souvent un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), lorsque «l’inflammation et le liquide commencent à s’accumuler dans les espaces autour des sacs aériens», décrit Hokeness.

«Si les cellules immunitaires continuent de causer des dommages et de produire plus de produits chimiques pro-inflammatoires, le liquide ne peut pas s’écouler normalement, et les sacs aériens se remplissent alors de liquide», explique-t-elle. Cela provoque fréquemment une «sensation de noyade» chez les patients et une baisse du taux d’oxygène dans le sang. Le besoin d’un ventilateur peut survenir rapidement après l’admission à l’hôpital, parfois en l’espace d’une journée.

Comment aider les patients en état critique?

Schaffner a déclaré que tous les soins de soutien qu’une personne reçoit à l’USI sont destinés à «vous dépanner pendant que la réponse inflammatoire combat le virus et s’éteint». Cela inclut l’oxygène supplémentaire ou l’intubation, si nécessaire. «Ensuite, alors que le tissu se répare, avec un peu de chance, nous pouvons retirer le tube respiratoire», détaille-t-elle. «Nous pouvons interrompre ce traitement et vous pouvez recommencer à respirer par vous-même. Vous pouvez récupérer.»

En attendant, les chercheurs étudient les types de traitements supplémentaires qui pourraient être efficaces ― y compris la thérapie plasmatique, où les patients atteints de la COVID-19 peuvent recevoir des perfusions d’anticorps de ceux qui ont combattu le virus et se sont rétablis. Cette méthode est présentement à l’essai dans des endroits comme New York et le Texas.

Schaffner a déclaré que les essais cliniques de médicaments seront également importants. Prenez l’hydroxychloroquine, par exemple, qui a fait les manchettes ces derniers temps comme traitement possible en route.

Il y a deux théories sur la façon dont ce médicament pourrait réellement fonctionner, a déclaré Schaffner. Il peut inhiber l’ancrage du virus aux cellules pour ralentir l’infection. Il est également utilisé pour traiter des maladies auto-immunes comme le lupus et peut aider à «moduler le système immunitaire». Pour cette raison, le médicament peut aider la réponse inflammatoire «surréactive» à la COVID-19. «Nous ne savons tout simplement pas, par contre», admet Schaffner.

À l’heure actuelle, les recherches sur l’efficacité de l’hydroxychloroquine sont extrêmement mitigées, bien que le médicament se soit révélé potentiellement efficace en laboratoire et que les médecins traitant la COVID-19 aient constaté un certain succès dans son utilisation. Le médicament s’accompagne également d’effets secondaires tels que des troubles du rythme cardiaque, qui peuvent s’avérer problématiques pour les personnes souffrant de maladies sous-jacentes, ajoute Schaffner.

En plus de cela, il y a des gens qui ont besoin de ce médicament pour des problèmes de santé comme le lupus et la polyarthrite rhumatoïde, qui connaîtront des pénuries si tout le monde croit que c’est un remède miracle à la COVID-19, et à ce stade, il n’y a aucune preuve de cela.

Les chercheurs doivent se poser de nombreuses questions dans les semaines et les mois à venir. «Si nous voulons traiter ce virus avec un médicament, quel est le meilleur moment pour l’administrer?» s’interroge notamment Schaffner.

«Il est utilisé, et nous le donnons à des personnes très malades», a-t-il déclaré. «Mais est-ce le stade de la maladie où il est efficace? Ou le bon moment est-il déjà passé? Faut-il les traiter tôt, à un stade plus précoce, pour éviter les soins intensifs? Nous ne le ferons pas avant de mener des essais cliniques rigoureux.»

Nous devons mettre à l’épreuve les traitements potentiels, pas seulement expérimenter lorsque les patients sont malades, a insisté Schaffner. Ce n’est pas tout le monde qui a besoin du médicament ou dont la santé va s’améliorer en le prenant. «Je suis un ardent défenseur de l’essai clinique», a-t-il déclaré. «Ce virus ne disparaîtra pas de sitôt. Si en octobre, nous constatons une nouvelle vague d’infections, j’aimerais avoir un traitement [médicamenteux] plus sophistiqué que ce que nous avons actuellement.»

Et avec un peu de chance, nous espérons que nous pourrons empêcher le plus de gens possible de tomber encore plus malades au cours de leur infection.

Les experts en apprennent encore sur le nouveau coronavirus. Les informations inclues dans cette histoire sont celles qui étaient connues ou disponibles au moment de la publication, mais il est possible que les directives concernant la COVID-19 puissent changer à mesure que les scientifiques en découvriront davantage sur le virus. Veuillez consulter les Centers for Disease Control and Prevention pour les recommandations les plus récentes.