Le coroner Bernard Lefrançois juge que la vague de suicides survenue en 2015 dans la communauté autochtone d'Uashat mak Mani-Utenam, sur la Côte-Nord, était "évitable" chez ces individus qui avaient tous en commun leur "mal-être" les poussant à vouloir mettre fin à leurs souffrances.
Dans son rapport rendu public samedi, Me Lefrançois expose en détail l'histoire des cinq victimes _ Alicia Grace Sandy, 21 ans, Charles Grégoire-Vollant fils, 24 ans, Marie-Marthe Grégoire, 46 ans, Céline Rock Vollant, 30 ans, et Nadeige Guanish, 18 ans.
Selon le coroner, les cinq personnes _ quatre Innus et un Naskapi _ ont présenté des facteurs associés au suicide, dont la consommation d'alcool et de drogues, les difficultés familiales, l'exposition au suicide d'un proche et les troubles mentaux.
Me Lefrançois constate que les autochtones sont plus touchés par ces divers problèmes, rappelant que le taux de suicide est deux fois plus élevé dans ces communautés que dans la population en général.
Il se montre fort critique à l'endroit du régime de réserve, "un problème majeur" qu'il compare à l'apartheid. Selon lui, il serait temps de mettre fin à ce système dans lequel sont plongés les Autochtones depuis 150 ans.
Le coroner a offert plusieurs recommandations dans son rapport.
Il suggère la création d'une "ressource spécialisée" dans les communautés pour gérer les crises suicidaires qui serait disponible sept jours sur sept et 24 heures sur 24 pour aider les personnes en difficulté, qui pourraient aussi rester temporairement dans cet établissement.
Il recommande aussi au Centre intégré de santé et des services sociaux de la Côte-Nord de revoir ses pratiques quant à l'hospitalisation et le traitement de personnes suicidaires. Dans son rapport, il cite notamment le cas d'Alicia Grace Sandy, qui avait reçu son congé lorsqu'une psychiatre avait jugé qu'elle ne représentait plus de danger pour elle-même.
"On peut comprendre qu'une personne peut évoluer et changer son attitude, mais il est difficile de s'expliquer pourquoi une personne en crise suicidaire ne nécessite tout à coup plus de services psychiatriques, quand, deux jours plus tôt, on voulait demander à un juge de la contraindre à l'hospitalisation et aux examens", souligne le coroner.
Me Lefrançois demande aussi au gouvernement canadien de créer un centre de prévention du suicide autochtone qui offrirait des services dans toutes les communautés autochtones du Canada et de consacrer de nouvelles ressources pour mieux surveiller les activités des individus à risque sur les réseaux sociaux.
Charles Grégoire-Vollant fils, âgé de 24 ans, avait écrit sur Facebook qu'il voulait "faire un truc de fou comme son père" _ qui s'était suicidé lui-même quelques années plus tôt. Aucun suivi n'a été effectué par rapport à ce message à l'aide.
À la demande du ministère de la Sécurité publique, le coroner a lancé une enquête publique en janvier 2016 sur la vague de suicides survenue entre le 10 février et le 31 octobre 2015. Plus d'une trentaine de témoins ont été entendus et des dizaines de documents ont été déposés en vue d'élaborer les recommandations.
